Para um vislumbre do mundo de treinamento cirúrgico mais de 100 anos atrás, pode-se olhar para The Agnew Clinic por Thomas Eakins e observe imediatamente as grandes diferenças em relação aos dias de hoje. O anatomista e cirurgião David Hayes Agnew segura ferramentas com as mãos nuas enquanto sua equipe cirúrgica prende um paciente a uma mesa e pressiona seus bisturis contra sua pele. Uma plateia de cavalheiros vestidos de ternos contempla o espetáculo com expressões faciais que vão da diversão ao choque total.

Observação e supervisão sênior ainda fazem parte do treinamento cirúrgico? embora eles, felizmente, não envolvam mais multidões de público em massa olhando por cima do ombro do cirurgião como um meio de entretenimento à tarde. A peça didática ainda é altamente valiosa para novos residentes ou estagiários durante a exposição inicial do procedimento, mas a experiência geral de treinamento está se tornando muito mais robusta.

Em um mundo ideal, o treinamento cirúrgico seria padronizado de acordo com um conselho global colaborativo. O treinamento seria flexível o suficiente para mudar com o tempo, enquanto estável o suficiente para promover cuidados clínicos acessíveis e de alta qualidade. Infelizmente, algumas instituições cirúrgicas estão tão atrasadas em suas capacidades de adaptação que as necessidades dos pacientes não são atendidas e as disparidades na saúde global se agravam. Essa heterogeneidade parece destrutiva e até contra-intuitiva para a essência da medicina: se sabemos como preparar com eficácia nossos provedores de cirurgia, por que não pode todo grupo de profissionais de saúde receber oportunidades iguais de treinamento?

Uma revisão sistemática dos centros de treinamento cirúrgico de cada país ocuparia páginas; a cirurgia global é uma especialidade em si. Em vez disso, examinaremos a heterogeneidade na educação cirúrgica, as barreiras e facilitadores para a padronização e o futuro do treinamento cirúrgico. (Se você estiver interessado na carga global de doenças cirúrgicas por país, encorajamos você a ler The Lancet Commission on Global Surgery: https://www.lancetglobalsurgery.org)

Como acontece com a maioria dos países, os programas de treinamento cirúrgico em países de primeiro mundo exigem que os trainees entrem como médicos licenciados antes de completar vários anos de residência. O estágio, período preliminar entre a faculdade de medicina e a residência, não é mais uma fase comum do processo de treinamento, embora ainda seja praticado em sistemas selecionados. A duração do programa de residência varia de acordo com a especialidade, escola e / ou país.

O treinamento tradicional seguiu a rota linear de volumes maiores de casos e durações de residência mais longas como um meio para a prontidão do cirurgião. Embora ainda seja importante, igualar apenas quantidade com qualidade é muito simplificado no contexto da medicina moderna. Para esse efeito, uma revisão sistemática do treinamento de residência em cirurgia geral foi realizada na Austrália, Canadá, Estados Unidos, Hong Kong e Reino Unido. O currículo cirúrgico de cada país foi avaliado em relação ao Conselho Geral de Medicina Padrões para currículos e sistemas de avaliação que incluiu Competência, Supervisão, Avaliação, Feedback e Documentação. Os resultados revelaram grande semelhança entre os padrões do currículo e a preparação do estagiário; foram os sistemas de avaliação que apresentaram as maiores diferenças. Por exemplo, o Canadá enfatizou a competência sobre o volume de casos, mas carecia de meios explícitos para comunicar os procedimentos de índice esperados e suas métricas de avaliação aos estagiários. Em contraste, os EUA não haviam feito a transição completa para um design baseado em competências, mas estavam recebendo orientação bem estruturada e explícita do Projeto Milestones. Hong Kong e o Reino Unido estavam comprometidos com a acessibilidade da documentação online, embora a Austrália fosse a mais transparente em atender às suas expectativas com prazos específicos.

Uma das maneiras mais eficazes de melhorar o treinamento cirúrgico é padronizar os critérios para capacidades cirúrgicas de alta qualidade e desenvolver ferramentas de avaliação associadas. Ambos devem ser transparentes para estagiários e professores para que cada habilidade possa ser claramente direcionada, alcançada e corrigida, se necessário. As avaliações baseadas em evidências irão influenciar diretamente a qualidade do atendimento ao paciente prestado, portanto, é crucial que os centros de treinamento trabalhem com os conselhos nacionais para desenvolver uma abordagem padronizada para as métricas de avaliação.

Mesmo entre os países bem desenvolvidos, conforme descrito acima, os padrões de treinamento padronizados ainda não foram implementados. As consequências de padrões de treinamento heterogêneos são aparentes quando consideramos o domínio da migração médica no século 21, especialmente entre países de alta renda (HICs) e países de baixa a média renda (LMICs). Este não é um fenômeno pequeno; entre 23-28% de médicos em atividade no Canadá, EUA, Austrália, Reino Unido e Nova Zelândia receberam seu treinamento em outro lugar. A mobilidade entre HICs é apenas uma realocação de indivíduos altamente qualificados, mas a perda de médicos de LMICs para HICs representa uma séria desvantagem em ambas as extremidades.

Um estudo recente examinou a educação cirúrgica em 34 LMICs e relatou que 2 bilhões de pessoas não têm acesso a cuidados cirúrgicos de qualidade. Esses países têm menos cirurgiões atendendo populações significativamente maiores, bem como padrões de treinamento ou disponibilidade inconsistentes. As expectativas de aprendizagem variam amplamente e os processos de avaliação raramente abrangem os três elementos dos exames escritos, orais e práticos. Por exemplo, a população da Zâmbia de 16 milhões é atendida por apenas 100 cirurgiões. Todos os 8 centros de treinamento cirúrgico locais tinham volumes de casos e horas de carga de trabalho diferentes, apenas dois centros estavam equipados com laboratórios de pesquisa e as oportunidades de orientação eram limitadas. Se um cirurgião local vai trabalhar em outro lugar, ele / ela impede a prestação de cuidados médicos de alta qualidade na Zâmbia. No entanto, a instituição receptora (presumivelmente em um país de renda média ou alta) também experimentará os efeitos de padrões de treinamento heterogêneos, uma vez que tempo e apoio financeiro terão de ser investidos na atualização de habilidades.

O futuro do treinamento cirúrgico padronizado é cautelosamente otimista. O número de matrículas em LMICs está crescendo lentamente e as parcerias de capacitação com HICs estão ajudando no desenvolvimento curricular e programas de intercâmbio bilateral. Malaui, Uganda, Zâmbia, Zimbábue e Ruanda reconheceram totalmente o COSECSA como uma qualificação de especialista e isso teve impacto direto na inscrição de estagiários em cirurgia e na adoção de padrões de treinamento mais elevados. O Black Lion Hospital da Etiópia assinou vários memorandos de acordo com parceiros norte-americanos e está se juntando ao grupo de empresas bem estabelecidas, programas de treinamento cirúrgico de alta qualidade. Por exemplo, o Departamento de Cirurgia da Universidade de Toronto apoia anualmente um bolsista cirúrgico etíope em seu treinamento e todos voltaram para casa para fazer mudanças sustentáveis nos programas de treinamento cirúrgico do país.

O sistema cirúrgico da Índia foi estabelecido na década de 1950 e não mudou muito desde então, apesar do feedback dos colegas votando amplamente a favor da reforma. A proposta da Comissão Fulbright ? Educação Cirúrgica Global e Uniformidade? nasceu da observação de que muitos estagiários de cirurgia na Índia estavam deixando para completar sua educação nos Estados Unidos devido à qualidade mais abrangente do treinamento. A proposta listava várias sugestões excelentes para reduzir a heterogeneidade entre os dois países? formação e acreditamos que são relevantes para qualquer instituição que pretenda seguir o exemplo. Em primeiro lugar, o estabelecimento de um conselho nacional semelhante ao Conselho Americano de Cirurgia é necessário para organizar exames centralizados e um processo de certificação padronizado. As sugestões também programas eletivos e parcerias globais para facilitar o intercâmbio bilateral de pesquisa. Recomendou-se que as diretrizes sobre horários de expediente, cargas de casos, participação no centro cirúrgico e protocolos de remediação fossem revisadas de acordo com uma comissão cirúrgica e para garantir seu cumprimento estrito. Por último, é necessário um aprimoramento das habilidades por meio da adoção da robótica e do treinamento laparoscópico.

Conclusão

O treinamento cirúrgico é dinâmico na medida em que reflete tecnologias e técnicas inovadoras, tendências de saúde da população, bem como as sanções governamentais que podem limitar ou viabilizar diretamente a infraestrutura e as atividades de um hospital. Os conjuntos de habilidades desiguais entre cirurgiões em países de alta e baixa renda são um poderoso testemunho da necessidade urgente de treinamento cirúrgico padronizado por meio de um mecanismo que terá um impacto para os pacientes ao mesmo tempo em que aborda as barreiras governamentais que impedem isso. Ao examinar os 14 países dentro do Colégio de Cirurgiões da África Oriental, Central e do Sul, vemos que esses países? Os gastos com saúde do PIB são muito baixos em comparação com suas altas densidades populacionais. Se o governo não investe em treinamento cirúrgico, é improvável que os funcionários estejam dispostos a dar um passo adiante e se inscrever em comitês nacionais ou conselhos de acreditação. Assim, um ciclo de treinamento cirúrgico não uniforme é perpetuado e os países não conseguem prosperar igualmente.

A excelência dos cirurgiões é tão boa quanto suas oportunidades de treinamento permitem. Embora seja esperado um grau natural de variação entre os centros de treinamento, é do interesse institucional e do governo adotar abordagens padronizadas para a oferta educacional. O ensino baseado em evidências e as diretrizes de avaliação facilitarão esse esforço, bem como o compromisso de organizações educacionais, diretores de programas, ministérios da saúde e conselhos cirúrgicos nacionais. A heterogeneidade reduzida significa simplesmente que todos os cirurgiões estão unidos em seus esforços para promover as melhores práticas e reduzir os resultados clínicos adversos. Existem várias estradas pavimentadas nessas vias educacionais, tanto nos HICs como nos LMICs. Existem, no entanto, vários que não são. Trabalhar com associados que desejam ajudar a desenvolver e aprimorar a infraestrutura atual é uma responsabilidade social importante para nós. Como muitos que desejam fazer a diferença, também compartilhamos seu entusiasmo e vemos como os avanços tecnológicos que alcançamos ajudam a concretizar o acima. Uma mudança está certamente no horizonte e pode acontecer mais cedo do que pensamos.

Referência:

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