Pour un aperçu du monde de formation chirurgicale il y a plus de 100 ans, on peut regarder La Clinique Agnew par Thomas Eakins et observez immédiatement les grandes différences par rapport à aujourd'hui. L'anatomiste et chirurgien David Hayes Agnew tient des outils à mains nues pendant que son équipe chirurgicale épingle un patient à une table et enfonce ses scalpels dans sa peau. Un public de gentleman en costume regarde le spectacle avec des expressions faciales allant de l'amusement au choc total.
L'observation et l'encadrement supérieur font toujours partie de la formation chirurgicale ? bien qu'ils n'impliquent heureusement plus des foules du public de masse regardant par-dessus l'épaule du chirurgien comme moyen pour le divertissement d'après-midi. La pièce didactique est toujours très précieuse pour les nouveaux résidents ou stagiaires au cours de l'exposition procédurale précoce, mais l'expérience globale de formation devient beaucoup plus robuste.
Dans un monde idéal, la formation chirurgicale serait normalisée conformément à un conseil mondial collaboratif. La formation serait suffisamment souple pour évoluer avec le temps tout en étant suffisamment stable pour promouvoir des soins cliniques accessibles et de haute qualité. Malheureusement, certaines institutions chirurgicales sont tellement en retard dans leurs capacités d'adaptation que les besoins des patients ne sont pas satisfaits et que les disparités en matière de santé mondiale s'exacerbent. Une telle hétérogénéité semble destructrice et même contre-intuitive à l'essence de la médecine : si nous savons comment préparer efficacement nos prestataires chirurgicaux, pourquoi chaque cohorte de professionnels de la santé ne peut-elle pas bénéficier des mêmes opportunités de formation ?
Un examen systématique des centres de formation chirurgicale de chaque pays s'étendrait sur plusieurs pages ; la chirurgie globale est une spécialité en soi. Au lieu de cela, nous examinerons l'hétérogénéité de la formation chirurgicale, les obstacles et les catalyseurs à la normalisation, et l'avenir de la formation chirurgicale. (Si vous êtes intéressé par le fardeau mondial des maladies chirurgicales par pays, nous vous encourageons à lire The Lancet Commission on Global Surgery : https://www.lancetglobalsurgery.org)
Comme dans la plupart des pays, les programmes de formation chirurgicale dans les pays du premier monde exigent que les stagiaires entrent en tant que médecins agréés avant de terminer plusieurs années en résidence. L'internat, une période préliminaire entre la faculté de médecine et la résidence, n'est plus une phase courante du processus de formation, bien qu'il soit toujours pratiqué dans certains systèmes. La durée d'un programme de résidence varie selon la spécialité, l'école et/ou le pays.
La formation traditionnelle a suivi la voie linéaire des volumes de cas plus élevés et des durées de résidence plus longues comme moyen de préparation des chirurgiens. Bien que toujours important, assimiler uniquement la quantité à la qualité est tout simplement trop simplifié dans le contexte de la médecine moderne. À cet effet, une revue systématique de la formation des résidents en chirurgie générale a été réalisée en Australie, au Canada, aux États-Unis, à Hong Kong et au Royaume-Uni. Le programme de chirurgie de chaque pays a été évalué par rapport à celui du General Medical Council. Normes pour les programmes et les systèmes d'évaluation qui comprenait la compétence, la supervision, l'évaluation, la rétroaction et la documentation. Les résultats ont révélé une grande similitude entre les normes du programme et la préparation des stagiaires ; ce sont les systèmes d'évaluation qui présentent les plus grandes différences. Par exemple, le Canada a mis l'accent sur la compétence plutôt que sur le volume de cas, mais manquait de moyens explicites pour communiquer les procédures d'indexation attendues et leurs paramètres d'évaluation aux stagiaires. En revanche, les États-Unis n'avaient pas complètement fait la transition vers une conception basée sur les compétences, mais ils recevaient des conseils bien structurés et explicites du projet Milestones. Hong Kong et le Royaume-Uni se sont engagés à assurer l'accessibilité de la documentation en ligne, bien que l'Australie ait été la plus transparente en faisant correspondre ses attentes à des délais spécifiques.
L'un des moyens les plus efficaces d'améliorer la formation chirurgicale est de standardiser les critères de capacités chirurgicales de haute qualité et de développer des outils d'évaluation associés. Les deux doivent être transparents pour les stagiaires et les enseignants afin que chaque compétence puisse être clairement ciblée, acquise et corrigée si nécessaire. Les évaluations fondées sur des preuves influenceront directement la qualité des soins prodigués aux patients, il est donc crucial que les centres de formation travaillent avec les conseils nationaux pour développer une approche standardisée des paramètres d'évaluation.
Même parmi les pays bien développés, comme décrit ci-dessus, les normes de formation standardisées doivent encore être mises en œuvre. Les conséquences des normes de formation hétérogènes sont évidentes lorsque l'on considère la prédominance de la migration médicale au 21e siècle, en particulier entre les pays à revenu élevé (PRI) et les pays à revenu faible à intermédiaire (PRFI). Ce n'est pas un petit phénomène ; entre 23 et 281 TP1T de médecins praticiens au Canada, aux États-Unis, en Australie, au Royaume-Uni et en Nouvelle-Zélande ont reçu leur formation ailleurs. La mobilité entre les HIC n'est qu'une relocalisation d'individus hautement qualifiés, mais la perte de médecins des LMIC vers les HIC constitue un grave inconvénient des deux côtés.
Une étude récente a examiné l'enseignement de la chirurgie dans 34 PRFI et a signalé que 2 milliards de personnes n'avaient pas accès à des soins chirurgicaux de qualité. Ces pays ont moins de chirurgiens desservant des populations beaucoup plus importantes, ainsi que des normes de formation ou une disponibilité incohérentes. Les attentes d'apprentissage varient considérablement et les processus d'évaluation englobent rarement les trois éléments des examens écrits, oraux et pratiques. Par exemple, les 16 millions d'habitants de la Zambie sont desservis par seulement 100 chirurgiens. Les 8 centres locaux de formation chirurgicale avaient tous des volumes de cas et des heures de travail différents, seuls deux centres étaient équipés de laboratoires de recherche et les possibilités de mentorat étaient limitées. Si un chirurgien local part exercer ailleurs, il/elle entrave la prestation de soins médicaux de haute qualité en Zambie. Cependant, l'institution d'accueil (vraisemblablement dans un pays à revenu intermédiaire ou élevé) subira également les effets de normes de formation hétérogènes, car du temps et un soutien financier devront être investis dans la mise à niveau des compétences.
L'avenir de la formation chirurgicale standardisée est prudemment optimiste. Le nombre d'inscriptions dans les PRFI augmente lentement et les partenariats de renforcement des capacités avec les PRFI contribuent au développement des programmes d'études et aux programmes d'échanges bilatéraux. Le Malawi, l'Ouganda, la Zambie, le Zimbabwe et le Rwanda ont tous pleinement reconnu le COSECSA en tant que qualification de spécialiste, ce qui a eu un impact direct sur l'inscription des stagiaires en chirurgie et avec l'adoption de normes de formation plus élevées. L'hôpital éthiopien Black Lion a signé plusieurs protocoles d'accord avec des partenaires nord-américains et rejoint les rangs des des programmes de formation chirurgicale de haute qualité. Par exemple, le département de chirurgie de l'Université de Toronto soutient chaque année un boursier en chirurgie éthiopien dans sa formation et tous sont rentrés chez eux pour apporter des changements durables aux programmes de formation chirurgicale du pays.
Le système chirurgical indien a été créé dans les années 1950 et n'a pas beaucoup changé depuis, malgré les commentaires des pairs votant largement en faveur de la réforme. La proposition de la Commission Fulbright ?Éducation chirurgicale globale et uniformité ? est né du constat que de nombreux stagiaires en chirurgie en Inde partaient pour terminer leurs études aux États-Unis en raison de la qualité plus complète de la formation. La proposition énumérait plusieurs excellentes suggestions pour réduire l'hétérogénéité entre les deux pays ? formation et nous pensons qu'elles sont pertinentes pour toute institution souhaitant emboîter le pas. Tout d'abord, la mise en place d'un conseil national similaire à l'American Board of Surgery est nécessaire pour organiser des examens centralisés et un processus de certification standardisé. Les suggestions ont également des programmes électifs et des partenariats mondiaux pour faciliter les échanges de recherche bilatéraux. Il a été recommandé que les lignes directrices concernant les heures de service, les charges de travail, la participation à la salle d'opération et les protocoles de remédiation soient révisées conformément à un conseil chirurgical et pour assurer leur stricte adhésion. Enfin, il a appelé à une mise à niveau des compétences par l'adoption de la robotique et de la formation laparoscopique.
Conclusion
La formation chirurgicale est dynamique en ce sens qu'elle reflète les technologies et techniques innovantes, les tendances en matière de santé de la population, ainsi que les sanctions gouvernementales qui peuvent directement limiter ou permettre l'infrastructure et les activités d'un hôpital. Les compétences inégales entre les chirurgiens des pays à revenu élevé et à faible revenu témoignent du besoin urgent d'une formation chirurgicale standardisée grâce à un mécanisme qui aura un impact sur les patients tout en éliminant les obstacles gouvernementaux qui s'y opposent. En examinant les 14 pays au sein du Collège des chirurgiens d'Afrique de l'Est, du Centre et du Sud, nous voyons que ces pays ? Les dépenses de santé du PIB sont très faibles par rapport à leurs fortes densités de population. Si le gouvernement n'investit pas dans la formation chirurgicale, il est peu probable que les fonctionnaires soient disposés à aller plus loin et à s'inscrire aux conseils nationaux ou aux conseils d'accréditation. Ainsi, un cycle de formation chirurgicale non uniforme est perpétué et les pays ne parviennent pas à prospérer de manière égale.
L'excellence des chirurgiens n'est bonne que dans la mesure où leurs possibilités de formation le permettent. Alors qu'un degré naturel de variation est attendu entre les centres de formation, il est dans l'intérêt des institutions et du gouvernement d'adopter des approches standardisées pour la prestation de l'éducation. Des directives d'enseignement et d'évaluation fondées sur des preuves faciliteront cet effort, ainsi que l'engagement des organisations éducatives, des directeurs de programme, des ministères de la santé et des conseils chirurgicaux nationaux. Une hétérogénéité réduite signifie simplement que tous les chirurgiens sont unis dans leurs efforts pour promouvoir les meilleures pratiques et réduire les résultats cliniques indésirables. Il y a plusieurs routes pavées dans ces voies éducatives dans les HIC et les LMIC?. Il y en a cependant plusieurs qui ne le sont pas. Travailler avec des membres qui souhaitent contribuer au développement et à l'amélioration de l'infrastructure actuelle est une responsabilité sociale qui nous tient à cœur. Comme beaucoup qui espèrent faire la différence, nous partageons également votre enthousiasme et voyons comment les avancées technologiques que nous avons atteintes aident à réaliser ce qui précède. Un changement est certainement à l'horizon et il pourrait arriver plus tôt qu'on ne le pense.
Référence:
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