Para echar un vistazo al mundo de entrenamiento quirúrgico hace más de 100 años, uno puede mirar La Clínica Agnew por Thomas Eakins e inmediatamente observe las grandes diferencias en comparación con la actualidad. El anatomista y cirujano David Hayes Agnew sostiene herramientas en sus manos desnudas mientras su equipo quirúrgico sujeta a un paciente a una mesa y presiona sus bisturíes en su piel. Una audiencia de caballeros vestidos con traje contempla el espectáculo con expresiones faciales que van desde la diversión hasta la conmoción total.

¿La observación y la supervisión superior siguen siendo parte del entrenamiento quirúrgico? aunque afortunadamente ya no involucran a multitudes de público en masa que miran por encima del hombro del cirujano como un medio de entretenimiento vespertino. La pieza didáctica sigue siendo muy valiosa para los nuevos residentes o pasantes durante la exposición inicial al procedimiento, pero la experiencia general de capacitación se está volviendo mucho más sólida.

En un mundo ideal, la formación quirúrgica estaría estandarizada de acuerdo con un consejo global colaborativo. La capacitación sería lo suficientemente flexible como para cambiar con los tiempos y lo suficientemente estable como para promover una atención clínica accesible y de alta calidad. Desafortunadamente, algunas instituciones quirúrgicas están tan atrasadas en sus capacidades de adaptación que las necesidades de los pacientes no se satisfacen y las disparidades en la salud global se agravan. Tal heterogeneidad parece destructiva e incluso contraria a la esencia de la medicina: si sabemos cómo preparar eficazmente a nuestros proveedores de servicios quirúrgicos, ¿por qué no todas las cohortes de profesionales de la salud pueden recibir las mismas oportunidades de formación?

Una revisión sistemática de los centros de formación quirúrgica de cada país abarcaría varias páginas; La cirugía global es una especialidad en sí misma. En su lugar, analizaremos la heterogeneidad en la educación quirúrgica, las barreras y los facilitadores para la estandarización y el futuro de la formación quirúrgica. (Si está interesado en la carga global de enfermedades quirúrgicas por país, le recomendamos que lea The Lancet Commission on Global Surgery: https://www.lancetglobalsurgery.org)

Como ocurre con la mayoría de los países, los programas de formación quirúrgica en los países del primer mundo requieren que los aprendices ingresen como médicos con licencia antes de completar varios años de residencia. La pasantía, un período preliminar entre la escuela de medicina y la residencia, ya no es una fase común del proceso de formación, aunque todavía se practica en sistemas selectos. La duración de un programa de residencia varía según la especialidad, la escuela y / o el país.

El entrenamiento tradicional siguió la ruta lineal de volúmenes de casos más altos y duraciones de residencia más largas como un medio para la preparación del cirujano. Si bien sigue siendo importante, equiparar únicamente cantidad con calidad se simplifica demasiado en el contexto de la medicina moderna. A tal efecto, se realizó una revisión sistemática de la formación de residencia en cirugía general en Australia, Canadá, Estados Unidos, Hong Kong y Reino Unido. El plan de estudios quirúrgico de cada país se evaluó en comparación con el plan de estudios del Consejo Médico General. Estándares para planes de estudios y sistemas de evaluación que incluyó competencia, supervisión, evaluación, retroalimentación y documentación. Los resultados revelaron una gran similitud entre los estándares del plan de estudios y la preparación de los alumnos; fueron los sistemas de evaluación los que tuvieron las mayores diferencias. Por ejemplo, Canadá hizo hincapié en la competencia sobre el volumen de casos, pero carecía de medios explícitos para comunicar los procedimientos de índice esperados y sus métricas de evaluación a los alumnos. Por el contrario, los EE. UU. No habían realizado una transición completa hacia un diseño basado en competencias, pero estaban recibiendo una guía bien estructurada y explícita del Proyecto Milestones. Hong Kong y el Reino Unido estaban comprometidos con la accesibilidad de la documentación en línea, aunque Australia fue el más transparente en hacer coincidir sus expectativas con plazos específicos.

Una de las formas más efectivas de mejorar la formación quirúrgica es estandarizar los criterios para las capacidades quirúrgicas de alta calidad y desarrollar herramientas de evaluación complementarias. Ambos deben ser transparentes para los alumnos y los profesores, de modo que cada habilidad pueda ser claramente enfocada, lograda y remediada si es necesario. Las evaluaciones basadas en evidencia influirán directamente en la calidad de la atención al paciente que se brinda, por lo que es crucial que los centros de capacitación trabajen con los consejos nacionales para desarrollar un enfoque estandarizado para las métricas de evaluación.

Incluso entre los países bien desarrollados, como se describió anteriormente, los estándares de capacitación estandarizados aún no se han implementado. Las consecuencias de estándares de formación heterogéneos son evidentes cuando consideramos el predominio de la migración médica en el siglo XXI, especialmente entre países de ingresos altos (PIA) y países de ingresos bajos a medianos (PIBM). Este no es un fenómeno pequeño; entre 23-28% de médicos en ejercicio en Canadá, EE. UU., Australia, Reino Unido y Nueva Zelanda recibieron su capacitación en otros lugares. La movilidad entre HIC es solo una reubicación de personas altamente calificadas, pero la pérdida de médicos de LMIC a HIC plantea una seria desventaja en ambos extremos.

Un estudio reciente examinó la educación quirúrgica en 34 países de ingresos bajos y medianos e informó que 2 mil millones de personas carecen de acceso a una atención quirúrgica de calidad. Estos países tienen menos cirujanos que atienden a poblaciones significativamente más grandes, así como estándares de capacitación o disponibilidad inconsistentes. Las expectativas de aprendizaje varían ampliamente y los procesos de evaluación rara vez abarcan los tres elementos de los exámenes escritos, orales y prácticos. Por ejemplo, la población de Zambia de 16 millones es atendida por sólo 100 cirujanos. Los 8 centros de formación quirúrgica locales tenían volúmenes de casos y horas de trabajo diferentes, solo dos centros estaban equipados con laboratorios de investigación y las oportunidades de tutoría eran limitadas. Si un cirujano local se va para ejercer en otro lugar, impide la prestación de atención médica de alta calidad en Zambia. Sin embargo, la institución receptora (presumiblemente en un país de ingresos medios o altos) también experimentará los efectos de estándares de capacitación heterogéneos, ya que habrá que invertir tiempo y apoyo financiero en la mejora de las habilidades.

El futuro del entrenamiento quirúrgico estandarizado es cautelosamente optimista. Las cifras de matriculación en los países de ingresos bajos y medianos crecen lentamente y las asociaciones de fomento de la capacidad con los países de ingresos superiores ayudan con el desarrollo curricular y los programas de intercambio bilateral. Malawi, Uganda, Zambia, Zimbabwe y Ruanda han reconocido plenamente a COSECSA como una calificación de especialista y esto ha tenido un impacto directo en la inscripción de aprendices quirúrgicos y con la adopción de estándares de capacitación más altos. El Black Lion Hospital de Etiopía ha firmado varios memorandos de acuerdo con socios de América del Norte y se está uniendo a las filas de empresas bien establecidas programas de formación quirúrgica de alta calidad. Por ejemplo, el Departamento de Cirugía de la Universidad de Toronto apoya anualmente a un becario quirúrgico etíope en su formación y todos han regresado a casa para realizar cambios sostenibles en los programas de formación quirúrgica del país.

El sistema quirúrgico de la India se estableció en la década de 1950 y no ha cambiado mucho desde entonces, a pesar de que los comentarios de los pares votaron en gran medida a favor de la reforma. La propuesta de la Comisión Fulbright ? Educación y uniformidad quirúrgica global? nació de la observación de que muchos aprendices de cirugía en la India se estaban yendo para completar su educación en los Estados Unidos debido a la calidad más integral de la capacitación. ¿La propuesta enumeró varias sugerencias excelentes para reducir la heterogeneidad entre los dos países? formación y creemos que son relevantes para cualquier institución que desee seguir su ejemplo. En primer lugar, se necesita el establecimiento de un consejo nacional similar a la Junta Americana de Cirugía para organizar exámenes centralizados y un proceso de certificación estandarizado. Las sugerencias también incluyen programas electivos y asociaciones globales para facilitar los intercambios bilaterales de investigación. Se recomendó que las pautas relativas a las horas de servicio, la carga de casos, la participación en quirófano y los protocolos de remediación se revisen de acuerdo con una junta quirúrgica y para garantizar su estricto cumplimiento. Por último, pidió la mejora de las habilidades mediante la adopción de la robótica y el entrenamiento laparoscópico.

Conclusión

La formación quirúrgica es dinámica porque refleja tecnologías y técnicas innovadoras, tendencias de salud de la población, así como las sanciones gubernamentales que pueden limitar o habilitar directamente la infraestructura y las actividades de un hospital. Los conjuntos de habilidades desiguales entre los cirujanos en los países de ingresos altos y bajos son un testimonio poderoso de la necesidad urgente de capacitación quirúrgica estandarizada a través de un mecanismo que tendrá un impacto en los pacientes y, al mismo tiempo, abordará las barreras gubernamentales que se interponen en el camino para hacerlo. Al examinar los 14 países dentro del Colegio de Cirujanos de África Oriental, Central y Sudáfrica, vemos que estos países? El gasto en salud del PIB es muy bajo en comparación con su alta densidad de población. Si el gobierno no invierte en capacitación quirúrgica, es poco probable que los funcionarios estén dispuestos a dar un paso más y adscribirse a juntas nacionales o consejos de acreditación. Por tanto, se perpetúa un ciclo de formación quirúrgica no uniforme y los países no prosperan por igual.

La excelencia de los cirujanos es tan buena como lo permitan sus oportunidades de formación. Si bien se espera un grado natural de variación entre los centros de capacitación, es de interés institucional y gubernamental adoptar enfoques estandarizados para la entrega de la educación. Las pautas de enseñanza y evaluación basadas en evidencia facilitarán este esfuerzo, así como el compromiso de las organizaciones educativas, directores de programas, ministerios de salud y juntas quirúrgicas nacionales. La heterogeneidad reducida simplemente significa que todos los cirujanos están unidos en sus esfuerzos por promover las mejores prácticas y reducir los resultados clínicos adversos. Hay varias carreteras pavimentadas en estas vías educativas tanto en HIC como en LMIC. Sin embargo, hay varios que no lo son. Trabajar con miembros que quieren ayudar a desarrollar y mejorar la infraestructura actual es una responsabilidad social que es importante para nosotros. Como muchos que esperan marcar la diferencia, también compartimos su entusiasmo y vemos cómo los avances tecnológicos que hemos alcanzado ayudan a realizar lo anterior. Sin duda, un cambio está en el horizonte y puede llegar antes de lo que pensamos.

Referencia:

Singh P, Aggarwal R, Darzi A. Revisión de programas de estudios quirúrgicos nacionales seleccionados: la cantidad no es el único indicador de la calidad. J Surg Educ. 2014 marzo-abril; 71 (2): 229-40. doi: 10.1016 / j.jsurg.2013.07.015. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24602715

Hohmann E, Tetsworth K. Examen de salida de la beca en cirugía ortopédica en los países de la Commonwealth de Australia, Reino Unido, Sudáfrica y Canadá. ¿Son comparables y equivalentes? Una perspectiva sobre los requisitos para la migración médica. Med Educ Online. Diciembre de 2018; 23 (1): 1537429. doi: 10.1080 / 10872981.2018.1537429. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/30372402
Rickard, J. Revisión sistemática de la educación quirúrgica de posgrado en países de ingresos bajos y medios. World J Surg (2016) 40: 1324. https://doi.org/10.1007/s00268-016-3445-x https://link.springer.com/article/10.1007/s00268-016-3445-x#citeas
Wang DE, Sultan D, Ismail H, Robinson E, Zulu R, et al. Comprender las necesidades de educación quirúrgica en los programas de residencia de Zambia desde la perspectiva de un residente. Am J Surg. 4 de enero de 2019 pii: S0002-9610 (18) 30723-2. doi: 10.1016 / j.amjsurg.2018.12.073. [Publicación electrónica antes de la impresión] https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/30654918
Kakande I, Mkandawire N, Thompson MIW (2011) Una revisión de la capacidad quirúrgica y los programas de educación quirúrgica en la región de COSECSA. East Cent Afr J Surg 16: 6? 34
Mittal VK. Estandarización global de la formación quirúrgica. Indio j surg. 2014; 76 (5): 341? 342. doi: 10.1007 / s12262-014-1189-0 https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4571522/
Kakande I, Mkandawire N, Thompson MIW (2011) Una revisión de la capacidad quirúrgica y los programas de educación quirúrgica en la región de COSECSA. East Cent Afr J Surg 16: 6? 34