Heterogenität in der chirurgischen Ausbildung

Für einen Einblick in die Welt von chirurgische Ausbildung Vor über 100 Jahren kann man sich anschauen Die Agnew-Klinik von Thomas Eakins und bemerken sofort die gewaltigen Unterschiede zu heute. Der Anatom und Chirurg David Hayes Agnew hält Werkzeuge in seinen bloßen Händen, während sein OP-Team einen Patienten an einen Tisch drückt und seine Skalpelle in seine Haut drückt. Ein Publikum aus in Anzug gekleideten Gentlemen betrachtet das Spektakel mit einem von Belustigung bis zu völligem Schock reichenden Gesichtsausdruck.

Observation und Senior Supervision gehören nach wie vor zur chirurgischen Ausbildung ? obwohl sie glücklicherweise nicht mehr mit einbeziehen, dass Massen des Massenpublikums dem Chirurgen als Mittel zur Nachmittagsunterhaltung über die Schulter starren. Das didaktische Stück ist für neue Bewohner oder Praktikanten während der frühen Verfahrensphase immer noch sehr wertvoll, aber die gesamte Trainingserfahrung wird viel robuster.

In einer idealen Welt würde die chirurgische Ausbildung in Übereinstimmung mit einem kollaborativen globalen Rat standardisiert. Die Ausbildung wäre flexibel genug, um sich mit der Zeit zu ändern, und gleichzeitig stabil genug, um eine qualitativ hochwertige und zugängliche klinische Versorgung zu fördern. Leider sind einige chirurgische Einrichtungen in ihrer Anpassungsfähigkeit so zurückgeblieben, dass die Bedürfnisse der Patienten nicht erfüllt werden und sich die Ungleichheiten in der globalen Gesundheit verschlimmern. Eine solche Heterogenität scheint destruktiv und sogar kontraintuitiv für das Wesen der Medizin: Wenn wir wissen, wie wir unsere Chirurgen effektiv vorbereiten können, warum können dann nicht alle Kohorten von Angehörigen der Gesundheitsberufe die gleichen Ausbildungsmöglichkeiten erhalten?

Eine systematische Übersicht über die chirurgischen Ausbildungszentren jedes Landes würde mehrere Seiten umfassen; Globale Chirurgie ist eine Spezialität für sich. Stattdessen werden wir die Heterogenität in der chirurgischen Ausbildung, Hindernisse und Voraussetzungen für die Standardisierung sowie die Zukunft der chirurgischen Ausbildung betrachten.  (Wenn Sie sich für die globale Belastung durch chirurgische Erkrankungen nach Ländern interessieren, empfehlen wir Ihnen, The Lancet Commission on Global Surgery zu lesen: https://www.lancetglobalsurgery.org)

Wie in den meisten Ländern erfordern die chirurgischen Ausbildungsprogramme in den Ländern der Ersten Welt, dass die Auszubildenden als zugelassene Ärzte eintreten, bevor sie eine mehrjährige Assistenzzeit absolvieren. Das Praktikum, eine Vorphase zwischen Medizinstudium und Facharztausbildung, ist keine übliche Phase des Ausbildungsprozesses mehr, wird aber noch in ausgewählten Systemen praktiziert. Die Dauer eines Residenzprogramms variiert je nach Fachrichtung, Schule und/oder Land.

Die traditionelle Ausbildung folgte dem linearen Weg höherer Fallzahlen und längerer Aufenthaltsdauer als Mittel zur Bereitschaft des Chirurgen. Obwohl es immer noch wichtig ist, wird es im Kontext der modernen Medizin nur zu vereinfacht, Quantität mit Qualität gleichzusetzen. Zu diesem Zweck wurde in Australien, Kanada, den Vereinigten Staaten, Hongkong und Großbritannien eine systematische Überprüfung der Facharztausbildung für Allgemeinchirurgie durchgeführt. Das chirurgische Curriculum jedes Landes wurde anhand der s . des General Medical Council bewertet Standards für Curricula und Bewertungssysteme Dazu gehörten Kompetenz, Supervision, Bewertung, Feedback und Dokumentation. Die Ergebnisse zeigten eine hohe Ähnlichkeit zwischen den Lehrplanstandards und der Vorbereitung der Auszubildenden; Es waren die Bewertungssysteme, die die größten Unterschiede aufwiesen. Kanada betonte beispielsweise die Kompetenz gegenüber dem Fallvolumen, es fehlten jedoch explizite Mittel, um den Auszubildenden die erwarteten Indexverfahren und ihre Bewertungsmetriken zu vermitteln. Im Gegensatz dazu waren die USA noch nicht vollständig in ein kompetenzbasiertes Design übergegangen, erhielten jedoch vom Milestones-Projekt eine gut strukturierte und explizite Anleitung. Hongkong und Großbritannien setzten sich für die Zugänglichkeit der Online-Dokumentation ein, obwohl Australien am transparentesten war, seine Erwartungen an bestimmte Fristen zu erfüllen.

Eine der effektivsten Möglichkeiten zur Verbesserung der chirurgischen Ausbildung besteht darin, die Kriterien für qualitativ hochwertige chirurgische Fähigkeiten zu standardisieren und begleitende Bewertungsinstrumente zu entwickeln. Beides muss für Auszubildende und Lehrkräfte transparent sein, damit jede Fertigkeit klar anvisiert, erreicht und bei Bedarf nachgebessert werden kann. Evidenzbasierte Bewertungen werden sich direkt auf die Qualität der Patientenversorgung auswirken, daher ist es für Ausbildungszentren von entscheidender Bedeutung, mit den nationalen Räten zusammenzuarbeiten, um einen standardisierten Ansatz für Bewertungsmetriken zu entwickeln.

Selbst in den hochentwickelten Ländern müssen, wie oben beschrieben, noch standardisierte Ausbildungsstandards umgesetzt werden. Die Folgen heterogener Ausbildungsstandards werden deutlich, wenn wir die Dominanz der medizinischen Migration im 21. Dies ist kein kleines Phänomen; zwischen 23-28% praktizierender Ärzte in Kanada, den USA, Australien, Großbritannien und Neuseeland erhielten ihre Ausbildung anderswo. Die Mobilität zwischen den HICs ist nur eine Verlagerung hochqualifizierter Personen, aber der Verlust von Ärzten von LMICs zu HICs stellt einen gravierenden Nachteil auf beiden Seiten dar.

Eine kürzlich durchgeführte Studie untersuchte die chirurgische Ausbildung in 34 LMICs und berichtete, dass 2 Milliarden Menschen keinen Zugang zu hochwertiger chirurgischer Versorgung haben. In diesen Ländern gibt es weniger Chirurgen, die eine deutlich größere Bevölkerungsgruppe bedienen, sowie uneinheitliche Ausbildungsstandards oder Verfügbarkeit. Die Lernerwartungen sind sehr unterschiedlich und die Bewertungsverfahren umfassen selten alle drei Elemente der schriftlichen, mündlichen und praktischen Prüfungen. Sambias Bevölkerung von 16 Millionen wird beispielsweise von nur 100 Chirurgen versorgt. Die 8 lokalen chirurgischen Ausbildungszentren hatten alle unterschiedliche Fallzahlen und Arbeitsstunden, nur zwei Zentren waren mit Forschungslabors ausgestattet und die Möglichkeiten für Mentoring waren begrenzt. Wenn ein lokaler Chirurg auszieht, um anderswo zu praktizieren, behindert er die Bereitstellung einer qualitativ hochwertigen medizinischen Versorgung in Sambia. Aber auch die aufnehmende Einrichtung (vermutlich in einem Land mit mittlerem oder hohem Einkommen) wird die Auswirkungen heterogener Ausbildungsstandards erleben, da Zeit und finanzielle Unterstützung in die Qualifizierung investiert werden müssen.

Die Zukunft der standardisierten chirurgischen Ausbildung ist vorsichtig optimistisch. Die Einschreibungszahlen in LMICs nehmen langsam zu, und Partnerschaften zum Aufbau von Kapazitäten mit HICs unterstützen die Lehrplanentwicklung und bilaterale Austauschprogramme. Malawi, Uganda, Sambia, Simbabwe und Ruanda haben COSECSA alle vollständig als Fachqualifikation anerkannt, was sich direkt auf die Einschreibung von chirurgischen Auszubildenden und die Einführung höherer Ausbildungsstandards ausgewirkt hat. Das äthiopische Black Lion Hospital hat mehrere Vereinbarungen mit nordamerikanischen Partnern unterzeichnet und reiht sich in die Reihe der etablierten, hochwertige chirurgische Trainingsprogramme. Zum Beispiel unterstützt das Department of Surgery der University of Toronto jährlich einen äthiopischen Chirurgen bei seiner Ausbildung und alle sind nach Hause zurückgekehrt, um die chirurgischen Ausbildungsprogramme des Landes nachhaltig zu verändern.

Indiens chirurgisches System wurde in den 1950er Jahren eingeführt und hat sich seitdem nicht wesentlich verändert, obwohl die Peer-Feedbacks weitgehend für die Reform stimmten. Der Vorschlag der Fulbright-Kommission ?Globale chirurgische Ausbildung und Einheitlichkeit? entstand aus der Beobachtung, dass viele chirurgische Auszubildende in Indien aufgrund der umfassenderen Ausbildungsqualität ihre Ausbildung in den USA abschließen mussten. Der Vorschlag listete mehrere ausgezeichnete Vorschläge auf, um die Heterogenität zwischen den beiden Ländern zu verringern? und wir glauben, dass sie für jede Institution relevant sind, die diesem Beispiel folgen möchte. In erster Linie ist die Einrichtung eines Nationalrats ähnlich dem American Board of Surgery notwendig, um zentralisierte Prüfungen und einen standardisierten Zertifizierungsprozess zu organisieren. Die Vorschläge umfassen auch Wahlprogramme und globale Partnerschaften, um den bilateralen Forschungsaustausch zu erleichtern. Es wurde empfohlen, Richtlinien zu Dienstzeiten, Fallbelastungen, OP-Teilnahme und Sanierungsprotokollen in Übereinstimmung mit einem chirurgischen Gremium zu überarbeiten und ihre strikte Einhaltung sicherzustellen. Schließlich forderte sie eine Verbesserung der Fähigkeiten durch die Einführung von Robotik und laparoskopischer Ausbildung.

Abschluss

Die chirurgische Ausbildung ist insofern dynamisch, als sie innovative Technologien und Techniken, Gesundheitstrends der Bevölkerung sowie die staatlichen Sanktionen widerspiegelt, die die Infrastruktur und Aktivitäten eines Krankenhauses direkt einschränken oder ermöglichen können. Die ungleichen Qualifikationen zwischen Chirurgen in Ländern mit hohem und niedrigem Einkommen sind ein starker Beweis für die dringende Notwendigkeit einer standardisierten chirurgischen Ausbildung durch einen Mechanismus, der sich auf die Patienten auswirkt und gleichzeitig die staatlichen Barrieren beseitigt, die diesem im Wege stehen. Wenn wir die 14 Länder des College of Surgeons of East, Central and South Africa untersuchen, sehen wir, dass diese Länder? Die Gesundheitsausgaben des BIP sind im Vergleich zu ihrer hohen Bevölkerungsdichte sehr gering. Wenn die Regierung nicht in die chirurgische Ausbildung investiert, ist es unwahrscheinlich, dass Beamte bereit sind, noch einen Schritt weiter zu gehen und sich nationalen Gremien oder Akkreditierungsräten zuzuordnen. Somit wird ein Zyklus uneinheitlicher chirurgischer Ausbildungen verewigt und die Länder gedeihen nicht gleichermaßen.

Die Exzellenz der Chirurgen ist nur so gut, wie es ihre Ausbildungsmöglichkeiten zulassen. Während zwischen den Ausbildungszentren ein natürlicher Grad an Varianz erwartet wird, liegt es im institutionellen und staatlichen Interesse, standardisierte Ansätze für die Bildungsvermittlung zu übernehmen. Evidenzbasierte Lehr- und Evaluationsleitlinien werden diese Bemühungen sowie das Engagement von Bildungsorganisationen, Programmdirektoren, Gesundheitsministerien und nationalen chirurgischen Ausschüssen erleichtern. Reduzierte Heterogenität bedeutet einfach, dass alle Chirurgen in ihren Bemühungen vereint sind, Best Practices zu fördern und negative klinische Ergebnisse zu reduzieren. Es gibt mehrere befestigte Straßen in diesen Bildungswegen sowohl in HIC?s als auch in LMIC?. Es gibt jedoch einige, die es nicht sind. Die Zusammenarbeit mit Mitgliedern, die die bestehende Infrastruktur mitentwickeln und verbessern wollen, ist für uns eine gesellschaftliche Verantwortung, die uns wichtig ist. Wie viele, die hoffen, etwas bewegen zu können, teilen auch wir Ihren Enthusiasmus und sehen, wie die technologischen Fortschritte, die wir erreicht haben, dazu beitragen, das oben Genannte zu verwirklichen. Eine Veränderung ist sicherlich in Sicht und sie könnte früher kommen, als wir denken.

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